TEMA: Exploración ginecológica. 

Preparación y Colocación

 La mayoría de las mujeres muestran un ligero rechazo hacia la exploración ginecológica, ya sea por el pudor o también puede deberse a la falta de conocimiento de lo que puede esperarse en la exploración o de preocupación por los posibles hallazgos y sus consecuencias, es por esto que es deber del médico explorador, explicar en términos generales lo que se le va a realizar.

Sea hombre o mujer quien realiza la exploración, es conveniente que cuente con una mujer como  auxiliar. Indique a la paciente que evacue la vejiga antes de proceder, ya que la exploración bimanual resulta molesta si la vejiga está llena, lo que, además, dificulta la palpación de los órganos pélvicos.

De la misma forma, previo a la consulta se le debió haber pedido a la paciente no realizarse duchas vaginales, ya que estas pueden alterar la mucosa vaginal y los resultados de las pruebas que se lleven a cabo no serán verídicos y del todo confiables

Se le pedirá a la paciente que se coloque en posición de litotomía (decúbito supino, con las piernas recargadas sobre los estribos de la mesa de exploración y con las nalgas sobre el borde de la mesa), se le cubrirá con unas sabanas las rodillas y la sínfisis del pubis, haciendo descender el paño entre las rodillas, esto para que exista la mínima exposición y al mismo tiempo, poder tener contacto visual con la paciente.

Un punto muy importante en estos procedimientos es el uso de guantes por parte del explorador, es necesario hacer cambio de guantes cuantas veces sea necesario.

Exploración externa

Inspección y Palpación

Observe la distribución del vello púbico y las características superficiales del monte del pubis y los labios mayores. La piel debe aparecer uniforme y limpia, y el pelo ha de estar libre de liendres o piojos. Los labios mayores pueden estar separados o unidos y secos o húmedos. Suelen ser simétricos y pueden estar arrugados o lisos. El tejido debe aparecer blando y homogéneo. Separe los labios mayores con los dedos de una mano e inspeccione los menores. Utilice la otra mano para palparlos entre el pulgar y el índice. A continuación, sepárelos e inspeccione y palpe su interior, el clítoris, los orificios uretral y vaginal, y el periné.

Los labios menores pueden ser simétricos o asimétricos, y su superficie interna aparece húmeda y de color rosado oscuro. El tejido debe ser blando, homogéneo y sin sensibilidad dolorosa. Inspeccione el tamaño del clítoris. Generalmente suele medir 2 cm o menos de largo y 0,5 cm de diámetro.

El orificio uretral aparece como una abertura o hendidura de forma irregular. Puede estar próximo al orificio vaginal o ligeramente dentro del mismo y, generalmente, se ubica en la línea media. Inspeccione para detectar presencia de secreciones, pólipos, carúnculas y fístulas.

El orificio vaginal puede aparecer como una delgada hendidura vertical o con un orificio mayor, con bordes irregulares derivados de los remanentes himenales (carúnculas mirtiformes). El tejido aparece húmedo. Observe posibles signos de inflamación, cambio de color, secreción, lesiones, fístulas o fisuras.

Con los labios aún separados, examine las glándulas de Skene y de Bartolino. Advierta a la mujer que va a introducir un dedo en su vagina y que sentirá presión hacia delante en su interior. Con la palma de la mano hacia arriba, inserte el dedo índice de la mano de exploración en la vagina hasta la segunda articulación del dedo. Ejerciendo presión hacia arriba, exprima las glándulas de Skene mediante desplazamiento del dedo hacia fuera. Realice esta maniobra a ambos lados de la uretra y, a continuación, directamente sobre ella. Detecte la presencia de secreción o sensibilidad dolorosa.

Inspeccione y palpe el periné. La superficie perineal debe ser lisa. En pacientes que hayan tenido hijos, se puede apreciar la cicatriz de episiotomía. En la mujer nulípara, el tejido aparece grueso y uniforme. En la multípara es más delgado y rígido. En cualquier caso, no debe haber sensibilidad dolorosa. Busque inflamación, fístulas, lesiones o crecimientos.

Exploración armada /Especuloscopía:

Para realizar este procedimiento, se le indica a la paciente, lo que se le hará y se le mostrará el especulo que será utilizado.

Lubrique el instrumento (y los dedos enguantados) con agua o con un lubricante hidrosoluble. La mayoría de los médicos sueles utilizar sólo agua.  Al momento de insertar el especulo se debe de evitar el contacto con el clítoris y el pinzamiento del vello púbico o de la piel de los labios. Inserte el espéculo a lo largo del canal vaginal. Manteniendo una leve presión descendente con el espéculo, ábralo presionando sobre la palanca con el pulgar. Gire suavemente el instrumento hacia arriba hasta visualizar el cuello o uterino.

Inspeccione el cuello uterino para determinar su color, posición y tamaño, sus características superficiales, la secreción, y el tamaño y la forma de la abertura. El cuello del útero debe aparecer rosado y con coloración uniforme.

La superficie del cuello uterino ha de ser lisa. En ocasiones, se aprecia un poco de epitelio columnar del canal cervical, que aparece como un círculo enrojecido simétrico alrededor de la abertura. Aprecie cualquier posible secreción. Determine si procede del propio cuello uterino o si es de origen vaginal y sólo está depositada en el cuello.

En mujeres multíparas suele aparecer como una hendidura horizontal o con forma irregular o estrellada. Las laceraciones cervicales, causadas por traumatismos en el parto, a veces producen cicatrices laterales transversales, bilaterales transversales o estrelladas.

Se deben de lubricar los dedos índice y medio de la mano de exploración. Introduzca las puntas de los dedos índices y medio enguantados en el orificio vaginal, y presione hacia abajo, esperando hasta que los músculos se relajen Gradualmente y con suavidad, vaya profundizando a lo largo de la vagina. A medida que va introduciendo los dedos, palpe la pared vaginal, que debe percibirse lisa, homogénea y sin sensibilidad dolorosa. Note posibles quistes, nódulos, masas o crecimientos.

Localice el cuello con la superficie palmar de los dedos, perciba su extremo terminal y deslice los dedos en sentido circular para ubicar los fondos de saco.

Perciba el tamaño, la longitud y la forma, que deben corresponder a las observaciones realizadas con el espéculo. La consistencia del cuello uterino en una mujer no gestante ha de ser firme, como la de la punta de la nariz. Evalúe la presencia de nódulos, la dureza y la rugosidad.

Coloque la superficie palmar de su otra mano sobre la línea media del abdomen, sobre el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis. Coloque los dedos intravaginales en el fondo de saco. Deslice lentamente la mano abdominal hacia el pubis, presionando hacia abajo y hacia delante con la superficie plana de los dedos. Al mismo tiempo, presione hacia dentro y hacia arriba con las puntas de los dedos intravaginales ejerciendo presión hacia abajo sobre el cuello uterino con la parte dorsal de los dedos. Maniobre como si intentara juntar las dos manos mientras aprieta hacia abajo sobre el cuello uterino.

Palpe el útero para determinar su tamaño, forma y contorno. Debe tener forma de pera, con 5,5 a 8 cm de largo, aunque todas sus dimensiones son mayores en las mujeres multíparas. Un útero mayor de lo previsible en una paciente en edad gestacional es indicativo de embarazo o tumor. Desplace suavemente el útero entre la mano intravaginal y la abdominal para determinar su movilidad y sensibilidad. El órgano debe ser móvil en el plano anteroposterior.

Palpe las áreas anexas y los ovarios. Coloque los dedos de la mano abdominal sobre el cuadrante inferior derecho. Con la mano intravaginal orientada hacia arriba, sitúe ambos dedos en el fondo de saco lateral derecho. Presione profundamente hacia dentro y hacia arriba con los dedos intravaginales en dirección a la mano abdominal, mientras efectúa un movimiento de barrido con la superficie plana de los dedos de dicha, en profundidad hacia dentro y en sentido oblicuo descendente, hacia la sínfisis del pubis..

A menudo, los anexos son difíciles de palpar, debido a su localización y posición, así como a la presencia de exceso de tejido adiposo en algunas mujeres. Si no se percibe nada en las áreas anexas mediante una palpación minuciosa, cabe presumir que no haya ninguna anomalía, siempre que no se registren síntomas clínicos.